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眉アートメイクレーザー除去・同意書
Consent Form
眉アートメイク除去レーザー治療【同意書】
1.
本治療は、レーザーを用いて眉アートメイクの色素を除去または薄くすることを目的とします。
2.
色素の種類・深さ・量により治療回数は異なりますが、1回で完全に除去することは難しく、約1カ月以上の間隔をあけて複数回(1~5回以上)の施術が必要となる場合があります。
3.
過去のアートメイクの方法や使用された色素によっては、完全に除去できない場合があります。
4.
「色を少し残したまま薄くする」などの細かな調整は、レーザーの特性上行うことができません。
5.
照射直後に皮膚が白く変化し、その後点状出血や軽度の腫れが生じることがあります。翌日以降、褐色の痂皮(かひ)が形成され、通常1週間程度で自然に脱落します。
6.
治療後、時間の経過とともに色味が変化する場合があります。
7.
施術後約1週間は、患部を強くこする・掻く・直射日光に当てる等の行為は避け、紫外線対策を十分に行ってください。メイクは翌日から可能です。
8.
処方された軟膏は、洗顔後に1日2回(朝・夕)、3日間塗布してください。
9.
個人差により、色素沈着や色素脱失が生じることがありますが、多くは時間の経過とともに改善します。
10.
色素の密度が高い部分では反応が強く出ることがあり、まれに瘢痕(はんこん)を生じる可能性があります。
11.
以下に該当する場合は施術を行えません。
妊娠中またはその可能性がある方
重度の心疾患を有する方
糖尿病など創傷治癒に問題がある方
ケロイド体質の方
ペースメーカーや埋込み式除細動器を使用している方
治療部位に金属が埋め込まれている方
12.
治療部位に感染症や重度の皮膚疾患がある場合、または当日の肌状態により、施術を延期または中止することがあります。
About monitor fees
モニター料金について
モニター料金は、症例写真および動画の撮影・掲載にご協力いただく場合に適用される特別料金です。
撮影した写真・動画は、症例紹介や施術の参考資料として、当院のホームページ、SNS等に掲載させていただく場合がございます。
掲載内容の例は以下の通りです。
・お顔全体の症例写真(マスクなしの場合を含む)
・施術前後のお写真および動画
・当院公式SNS、ホームページ等への掲載
Cancellation Policy
キャンセルポリシー
• ご予約確定後のキャンセル:3,000円
• 施術日3日前以内のキャンセル:施術費の50%
• 施術日当日のキャンセル:施術費の100%
※体調不良の場合は日程変更が可能です(無料)ので、早めにご連絡ください。
必須
私はキャンセルポリシーの内容を確認し、同意します。
必須
私は上記の説明を十分に理解した上で、「眉アートメイク除去レーザー治療」を受けることに同意します。
必須
私はモニター料金およびモニター条件の内容を事前に確認しました。
※モニター適用の可否は当日に最終確認させて頂きます。
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